175 УДК 616.89-008.441.5:615.212.86 І.К. Сосін, О.С. Волков, Ю.Ф. Чуєв, О.Ю. Гончарова, О.Г. Романовський, А.Є. Горбань, К. П. Чухрієнко, О.В. Друзь, В.О. Шаповалова, В.В. Шаповалов, В.В. Шаповалов (мол), І.М. Сквира, О.А. Осіпов Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України ФАРМАКОЛОГІЧНІ АНТИКРЕНІНГОВІ ПРОГРАМИ ПОДОЛАННЯ ПАТОЛОГІЧНОГО ПОТЯГУ ДО АЛКОГОЛЮ ТА ЇХ ПСИХОТРЕНІНГОВИЙ АНАЛОГ BIOFEEDBACK У статті проводиться аналітичний огляд застосування пре- паратів антикревінгової дії у хворих алкогольною залежністю. Надаються рекомендації щодо клінічних, фармакологічних, медич- них аспектів застосування кожного з них. Приводиться алгоритм авторської антикревінгової терапії на основі використання біо- адаптивного регулювання, який поповнив арсенал сучасних мето- дів превентивної терапії в клінічній наркології. Ключові слова: препарати «Дисульфірам», «Лідевін», «Еспе- раль», «Колме», «Медихронал», «Вівітрол», «Депрівокс», біоадап- тивна регуляція, Biofeedback, антикревінгова дія, лікування, алко- гольна залежність Вступ. Патологічний потяг до алкоголю у алкогользалежних па- цієнтів проявляється комплексом фізичних (сомато-неврологічних, вегетативних), патопсихологічних, психопатологічних, поведінко- вих порушень. Основними складовими патологічного потягу до ал- коголю є знижений настрій, погане самопочуття, слабкість, дратів- ливість, нав’язливі та домінуючі тематичні (алкогольні) думки, по- шукова (таргетна до алкоголю) поведінка, агресивні прояви до осіб, які перешкоджають пияцтву, тремтіння кінцівок, головний біль, бо- льові прояви інших локалізацій (шлунок, нирки, підшлункова залоза тощо), гастритичні прояви у формі анорексії, сухості у роті, диспеп- тичні явища, безсоння, артеріальна гіпертензія, ідентифіковане та усвідомлене самим залежним ваблення до алкоголю. Спостеріга- ються порушення біоелектричної активності головного мозку (за даними ЕЕГ), показників церебральної гемодинаміки (по даним РЕГ). Формування такого комплексу розладів в ранковий час після вчорашнього вечірнього пияцтва, ідентифікується в наркології 176 як синдром відміни, компульсивні ознаки патологічного потягу до алкоголю при цьому є клінічною закономірністю [1,2]. Сучасна теоретична, експериментальна та клінічна наркологія веде цілеспрямований пошук фармакологічних та немедикаментоз- них методів з антикревінговою дією. У цьому напрямку в наркології запропоновані багаточисленні підходи, які спрямовані на ліквідацію клінічних та патогенетичних основ синдрому патологічного потягу до алкоголю [1,3]. Разом з тим, багатокомпонентна (полімодальна) структура патологічного потягу до алкоголю обумовлює актуаль- ність пошуку та подальше поповнення арсеналу методів антикревін- гової дії. Метою дослідження стало проведення огляду та аналізу су- часних антикревінгових програм корекції при алкогольній залеж- ності, вивчення особливостей застосування кожного з них, а також розробка альтернативного методу превентивної терапії з застосу- ванням механізмів біоадаптивного регулювання. Матеріал та методи. В умовах наркологічного диспансеру обстежено 142 хворих на алкогольну залежність (всі чоловіки, віком від 32 до 57 років, стаж алкоголізації 15-35 років). Всі паціє- нти у минулому неодноразово лікувалися з застосування препара- тів антикревінгової дії: «Дисульфірам», «Лідевін», «Еспераль», «Колме», «Медихронал», «Вівітрол», «Депрівокс». Препарати при- значалися після проведення комплексної детоксикаційної терапії та досягнення стійкої внутришньолікарняної ремісії. Антикревін- говий ефект у більшості з даних препаратів полягає в блокуванні ферменту алкогольдегідрогенази та накопиченні в організмі паціє- нта субтоксичних антикревінгових концентрацій ацетальдегіду. При вживанні алкоголю на фоні лікування виникали реальні кліні- чні ознаки зміненого, негативного алкогольного сп'яніння (при- пливи крові до обличчя, нудоту, блювоту, відчуття нездужання, тахікардію, зниження артеріального тиску), що і є патогенетичною підставою антикревінгової дії до алкоголю. Разом з тим, 22 пацієнта відмовились від повторного призна- чення лікарем фармакологічних засобів терапії, мотивуючи це ін- дивідуальною непереносимістю препаратів антикревінгової дії. Ці хворі дали інформовану згоду на використання методу біооборот- ного зв'язку (Biofeedback) за технологією (апаратно-програмний пристрій НПО «Хартрон» «БАРС-ПК»), в якій в якості зовнішньо- го модуля обирається комп'ютерна реоенцефалограма (РЕГ), що реєструє динаміку церебральної гемодинаміки респондента, з ура- хуванням наявної у кожної людини індивідуальної колірної пере- ваги або колірної неприязні згідно тесту Люшера. 177 Результати. Найбільш відомим та поширеним у наркологіч- ній практиці способом лікування алкогольної залежності, в якому реалізуються антикревінгові ефекти є застосування препарату Ди- сульфірам (Disulfiram). Згідно інструкції тривалість необхідної сенсибілізуючої до алкоголю концентрації Дисульфіраму в крові пацієнта від пероральних таблеток – 48 годин, а механізм дії поля- гає в блокуванні ферменту алкогольдегідрогенази та накопиченні в організмі пацієнта субтоксичних антикревінгових концентрацій ацетальдегіду. При вживанні алкоголю на фоні лікування виника- ють важкі ознаки зміненого, негативного алкогольного сп'яніння. Створені антикревінгові фармакологічні препарати для пролон- гованої антирецидивної терапії алкогольної залежності з застосу- ванням препарату-імплантанту пролонгованої сенсибілізуючої дії еспераль (Disulfiram). Еспераль у вигляді імплантатів створює по- стійну концентрацію інгібітору алкогольдегідрогенази в організмі. Після застосування таблеток для імплантації реакції «Дисульфірам- алкоголь» можуть виникати протягом 5-9 місяців після імплантації. Основним показанням застосування Еспераля в наркології є профі- лактика рецидивів алкоголізації під час ремісій шляхом досягнення короткочасних і пролонгованих антікревінгових ефектів. До групи антикревінгових препаратів на базі Дисульфіраму належить також препарат Лідевін (Lidevine), 1 таблетка містить дисульфіраму – 500 мг, аденіну (вітамін В4)– 0,5 мг, нікотинаміду (вітамін В3) – 0,3 мг. Саме вітамінна складова дозволила оптимізу- вати фармакологічні властивості та фармакодинаміку препарату і підвищити антикревінгову ефективність даного способу протиал- когольної терапії та позбавитися ряду побічних ефектів. Вітаміни підвищують переносимість Дисульфіраму, пом’якшуючи можливі побічні реакції. Негативні відчуття з’являються після кожного вживання алкоголю, якщо перед цим застосовувався Лідевін, і призводять до умовно-рефлекторної відрази до смаку та запаху алкогольних напоїв. Препарат призначають після ретельного об- стеження пацієнта та попередження щодо наслідків та ускладнень терапії. Застосовувати Лідевін дозволяється не раніше ніж через 12-24 год після останнього разу вживання алкоголю. Препарат «Колме» (Сolme) як засіб аверсійної терапії хворих алкогольною залежністю, є дуже близьким по складу і характеру дії до Ціанаміду. Вживання алкоголю на фоні лікування цим пре- паратом викликає більш ефективну і швидку реакцію, ніж при лі- куванні Дисульфірамом. Але головна перевага його перед Дисуль- фірамом полягає в більш низькій власній токсичності і більшої специфічності дії. Пікова концентрація даного препарату створю- ється вже через I годину, а тривалість його присутності в крові – 178 1 доба. Все це робить Колме кращим для термінової профілактики «зривів» в ризикованих ситуаціях, та застосовується як антикреві- нговий засіб формування ремісії при алкогольній залежності. Фармакологічна дія Ціанаміду (діючої речовини Колме) засно- вана на блокаді ферментної біотрансформації етилового спирту: ин- гібує ацетальдегіддегідрогеназу і блокує окислення алкоголю до вуглекислого газу та води. В разі прийому алкоголю призводить до підвищення концентрації метаболіту етилового спирту – ацетальде- гіду, який спричиняє негативні відчуття (приплив крові до облич- чя, озноб, нудоту, тахікардію, задишку, відчуття шуму в голові, відчуття страху та ін.), які роблять надзвичайно неприємним вжи- вання алкоголю після прийому препарату. Це зумовлює умовно- рефлекторну відразу до смаку та запаху алкоголю, отже препарат знижує стимулюючу мотивацію до його вживання Лікування призначають після обстеження хворого і попере- джень про можливі наслідки та ускладнення. Препарат застосову- ють внутрішньо, по 36-75 мг (по 12-25 крапель 2 рази на добу з інтервалом 12 годин) за індивідуальною схемою. Лікування пре- паратом Колме можна починати тільки коли минуло 12 годин піс- ля останнього вживання алкоголю. При одночасному прийомі з алкоголем виникають такі симп- томи: гіперемія шкірного покриву, «пульсація» в голові та шиї, нудота, тахікардія, утруднення дихання, слабкість, нечіткість зору, рясне потовиділення, біль у грудях. У більш тяжких випадках – блювання, зниження артеріального тиску, пригнічення дихання, колаптоїдний стан. Характер і ступінь тяжкості симптомів зале- жать від кількості вжитого алкоголю та прийнятого препарату. В тяжких випадках необхідно провести симптоматичну терапію, спрямовану на підтримку функцій дихальної та серцево-судинної системи, внутрішньовенне введення антигістамінних препаратів. Спосіб антикревінгової терапії, що передбачає застосування препарату Медихронал. Склад і форма випуску: Пакет № 1 міс- тить гранули глюкози (17,5 г) з полівідон низькомолекулярним медичним. Пакет № 2 містить гранули кислоти аміноуксусної (7 г) з натрію форміатом (3,5 г) і полівідон низькомолекулярним медичним. Пакети № 1 (17,8 г) та № 2 (10,7 г) вкладені в загальну упаковку. Фармакологічні властивості: комбінований патогене- тичний засіб, що сприяє зниженню накопичення в організмі най- більш токсичного метаболіту алкоголю – оцтового альдегіду (продукту окислення етанолу). Зменшення вираженості симптомів гострої алкогольної інток- сикації, проявів абстинентного синдрому легкого та середнього ступеня тяжкості настає вже через 20-30 хвилин після прийому 179 препарату. Купірування симптомів гострої алкогольної інтоксика- ції може бути досягнута протягом 1-3 діб. Згасання симптомів абс- тиненції має індивідуальний характер і, як правило, спостерігаєть- ся на 3-7-у добу, що залежить від стажу вживання алкоголю та фо- рми захворювання. В цілому це приводить до антикревінгової дії препарату «Медихронал». Антикревінговий спосіб на базі препарату Вівітрол (Naltrexonum), активна речовина – Налтрексон 430 мг. Вівітрол – препарат пролонгованої дії, призначений для внутрішньом'язових ін'єкцій кожні 4 тижні. Вівітрол-опіоїдний антагоніст з найбіль- шою спорідненістю до опіоїдних μ-рецепторів. Вівітрол не викли- кає розвиток толерантності або психічної та фізичної залежності. У пацієнтів на опіоїдну залежність введення препарату викликає синдром відміни. Вівітрол блокує дію опіоїдів, конкурентно зв'я- зуючись з опіоїдними рецепторами головного мозку. Препарат імовірно впливає на ендогенну опіоїдну систему. Препарат Вівіт- рол не є засобом аверсивної терапії і не викликає дисульфірампо- дібну реакцію при прийомі опіатів або алкоголю. Показання до застосування: лікування алкогольної залежності у пацієнтів, здатних утриматися 4-7 днів від прийому алкоголю перед початком лікування. Лікування препаратом повинно бути частиною відповідної програми усунення алкогольної залежності, що включає психосоціальну підтримку. Антикревінгове протирецидивне лікування осіб, залежних від алкоголю рекомендується також з застосуванням препарату Депрі- вокс, який викликає редукцію патологічного ваблення до алкоголю за рахунок зниження його афективних та вегетативних компонен- тів: зниження рівня реактивної тривоги, особістнісної тривожності та депресії. Депрівокс забезпечує більш ніж двухкратне покращен- ня комплаєнсності. Значно швидше, у порівнянні з лікуванням Амитриптилином, поліпшуються показники якості життя та тесту «Самопочуття, активність, настрій» [4]. Ідеєю нашого способу [5] стало попереднє тестування респон- дента за методом Люшера з визначенням кольору, якому респон- дентом віддається індивідуальна перевага, а також здійснюється тестова ідентифікація кольору, який викликає у даного респонден- та індивідуальні неприязні асоціації. Враховуючи результати тесту Люшера, в БАРС-тренінг вноситься відповідна корекція щодо ви- бору кольору сигналу на екрані комп'ютера. Як гомеостатичний параметр, що відображає наявність або відсутність потягу до алко- голю, використовується стан церебральної гемодинаміки, який пе- ретворюється в індивідуально застосовані для даного респондента колірні регістри: при наявності порушених параметрів РЕГ сигнал 180 відображається на екрані монітора у неприємному (негативному) для респондента кольорі, а при відсутності потягу екран заповню- ється позитивним, приємним, улюбленим кольором. Мета БАРС- аутотренінгу полягає в тому, щоб випробуваний в ході терапії за до- помогою лікаря опанував здатністю опосередковувати з неприємним кольором наявну суб'єктивну клініку патологічного потягу до психо- активних речовин (ПАВ) та експериментально-аутотренінговим ме- тодом, підбирав такі психоемоційні стани, які спричиняють витіс- нення такого кольору - символу тяги до ПАВ, замість якого з'явля- ється улюблений колір. Як правило, позитивний результат досяга- ється з 4-го-6-го сеансу, що визначається зменшенням площі не- приязненого кольору і заміною його на переважний (тривалість кожного сеансу 20 – 30 хв, а курсова кількість сеансів БАРС від 7 до 14). Враховуючи, що процедура антикревінгового тренінгу вимагає від пацієнта високої концентрації уваги, антиалкогольних уявлень, перевтілень та мотивацій, активного ментально-інтелектуального то- нусу, обов’язкового психотерапевтичного опосередкування технології нашого способу було передбачено фонову вітамінно-мікроелементну оптимізацію функцій організму пацієнта з застосуванням сучасного комплексного препарату Вітрум Центурі (VITRUM® CENTURY), по 1 капсулі перорально, один раз на добу, протягом 2 – 3 тижнів. Дані катамнезу: 17 хворих перебувають у стані стійкою ремісії протягом 6-9 місяців, консультуються з лікарем, проходять під- тримувальні тренінги. Висновки. Використання біоадаптивного регулювання, який по- повнив арсенал сучасних засобів і методів антикревінгової дії в кліні- чній наркології, дозволяє: а) навчити пацієнта покращувати свій пси- хічний стан альтернативним способом (без допомоги лікарських ре- човин) за рахунок нормалізації церебральної гемодінамики; б) своє- часно купірувати патологічний потяг та досягти протирецидивного ефекту і стабілізації ремісії; в) розширити можливості психотерапев- тичного впливу за рахунок використання внутрішніх ресурсів пацієн- та; г) об'єктивізувати та контролювати крекінговий стан пацієнта, отримуючи надійну візуальну та цифрову інформацію про активацію ваблення до алкоголю та можливий рецидив аддиктивної поведінки. Бібліографія 1. Наркологія: Національний підручник з грифом МОН та МОЗ [Текст] / Сосін І. К., Чуєв Ю. Ф., Артемчук А. П. [та ін.]; за ред. І. К. Сосіна, Ю. Ф. Чуєва. – Х.: Вид-во «Колегіум», 2014. – 1500 с. 2. Альтшулер В. Б. Алкоголизм [Текст]. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 264 с. 181 3. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в нарколо- гии \ Под ред. Н.М.Жарикова. – М.: Медицина, 2000. – 352 с. 4. Минко А.И., Линский И.В. Український вісник психонев- рології. – Том 19, віп. 3(68), 2011. – С. 91 – 97. 5. Патент на корисну модель № 75275. «Спосіб професора І.К. Сосіна антикревінгового біоадаптивного аутотренінгу при алко- гольній залежності». (Сосін І.К., Романовський О.Г., Горбань А.Є., Чухрієнко К.П., Шаповалова В.О., Волков О.С., Шаповалов В.В., Гончарова О.Ю., Шаповалов В.В., Шаповалов В.В. (мол), Чуєв Ю.Ф., Друзь О.В., Сквира І.М., Осипов О.А., Агапов Д.О.); заявник і патентовласник Харк. мед. акад. післядип. освіти. – № u201206044; заявл. 21.05.2012; опубл. 26.11.2012; Бюл.№ 22/2012. Сосін І.К., Волков О.С., Чуєв Ю.Ф., Гончарова О.Ю., Рома- новський О.Г., Горбань А.Є., Чухрієнко К.П., Друзь О.В., Шапова- лова В.О., Шаповалов В.В., В.В. Шаповалов (мл), Сквира І.М., Осипов О.А. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ АНТИКРЕНИНГО- ВЫЕ ПРОГРАММЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКО- ГО ВЛЕЧЕНИЯ К АЛКОГОЛЮ И ИХ ПСИХОТРЕНИНГО- ВЫЙ АНАЛОГ BIOFEEDBACK Резюме. В статье проводится аналитический обзор примене- ния препаратов антикревингового действия у больных алкоголь- ной зависимостью. Даются рекомендации по клиническим, фарма- кологическим, медицинским аспектам применения каждого из них. Приводится алгоритм авторской антикревинговой терапии на ос- нове использования биоадаптивного регулирования, который по- полнил арсенал современных методов превентивной терапии в клинической наркологии. Sosin I.K., Volkov A.S., Chuiv Yu.F., Goncharova E.Yu., Ro- manovskiy O.G., Gorban A.E., Chuhrienko K.P., Druz O.V., Shapovalova V.A., Shapovalov V.V., Shapovalov V.V.( Jr), Skvira I.M., Osipov A.A. PHARMACOLOGICAL PROGRAMS TO ADDRESS THE CRAVING FOR ALCOHOL AND THEIR ANALOG PSI- HOTRENING BIOFEEDBACK Summary. The article reviews analytically the usage of anti- craving pharmaceuticals in the patients with drug addiction. The recommendations are given according to clinical, pharmacological, medical aspects of usage of each one. Algorithm of the author’s anti-craving therapy based on the usage of bioadaptive regulation which added the scope of current methods of preventive treatment in clinical narcology was presented.